QUANTITATIVE SENSORY TESTING ,QST
(EVALUACION SENSITIVA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA-ESCC)

INDEX

QUANTITATIVE SENSORY TESTING,(QST) (EVALUACION SENSITIVA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA (ESCC)
· Qué es ?
· Qué se evalúa ?
· Tipos de Fibras Sensitivas, características.
· Cómo se realiza ?
· Diferencias con la Velocidad de Conducción (o estudios de Conducción Nerviosa)
· Aplicaciones

RECEPTORES CUTANEOS Y MODALIDADES SENSITIVAS

QUANTITATIVE SENSORY TESTING,(QST) (EVALUACION SENSITIVA CUANTITATIVA COMPUTARIZADA (ESCC)


QUE ES ?

Es un método de evaluación de la sensibilidad que permite cuantificar la sensibilidad del paciente a las distintas modalidades sensitivas.

· Es un método utilizado durante años por la investigación para la determinación de las funciones de los distintos tipos de fibras sensitivas del nervio periférico.
· Se trata de un método no invasivo, no doloroso incorporado ahora a la batería de estudios clínicos, que amplia enormemente, la posibilidad de evaluación en patologías del Sistema Nervioso Periférico
QUE SE EVALUA ?

En el sistema nervioso periférico hay varios tipos de fibras
· Motoras
· Sensitivas
          Mielínicas gruesas A ß : transportan sensibilidad táctil, propioceptiva y vibratoria
          Mielínicas finas A δ : transportan sensibilidad al calor, frío, dolor agudo
          Amielínicas finas C : transportan sensibilidad al calor, dolor sordo
Las fibras amielínicas también vehiculizan información simpática
· La Electromiografía y los estudios de conducción (Velocidad de Conducción) estudian solo las fibras motoras y las fibras sensitivas de grueso calibre (A ß).

Las fibras sensitivas amielínicas y las mielínicas finas quedan fuera de toda posibilidad de evaluación hasta la incorporación de esta nueva tecnología (por ello no siempre el EMG es positivo en los cuadros dolorosos del SNP).

· Los distintos procesos que afectan los nervios periféricos pueden comprometer todo el espectro de fibras o bien ser selectivos afectando solo algunas de ellas. Esto ocurre en procesos como las neuropatías diabética, urémica, alcohólica, tóxica, atrapamientos nerviosos periféricos, radiculopatías, etc.
· Tradicionalmente la evaluación de estos trastornos es efectuada mediante el examen clínico (tacto, pinchazo, etc.) y el estudio Electromiográfico y de Conducción Nerviosa.
· En neuropatías sensitivas de fibras finas el examen neurológico puede ser totalmente normal siendo la única manifestación (subjetiva) el dolor o las parestesias.

El QST permite obtener umbrales sensitivos para 5 modalidades : 1) Umbral de sensibilidad al frío 2) Umbral de sensibilidad al calor 3)Umbral al dolor inducido por frío 4) Umbral al dolor inducido por calor 5) Umbral de percepción vibratorio.

En la Conferencias de San Antonio (Texas) sobre Neuropatía Diabética un grupo de trabajo entre diabetólogos y neurólogos especialistas en nervio periférico emitió una declaración de consenso colocando al QST o Evaluación Sensitiva Cuantitativa Computarizada como un elemento diagnóstico clave y precoz en el diagnóstico de la neuropatía diabética transformándose en el test de elección en esta patología. (Diabetes Care 1995, Vol.18 Suppl.1)

Los valores obtenidos en los sucesivos estudios pueden ser utilizados para comparación con valores normales ya establecidos, comparación contralateral y seguimiento de la patología a través de sucesivos estudios.
DISTINTOS TIPOS DE FIBRAS SENSITIVAS DEL NERVIO PERIFÉRICO

Fibra
Mielinización
Diámetro
Velocidad de C
Función
Vía
A - ß Si (gruesa) 6 a 20m 30 - 100 m/seg. Tacto, vibración propiocepción Columnas posteriores
A - δ Si (fina) 1 a 5m 5 - 30 m/seg. Calor, frío, dolor T agudo (inicial) Espino Talamico
C No (fina) 0.5 - 2m 1 - 2,5 m/seg. Calor, dolor t, dolor sordo Espino Talamico

COMO SE REALIZA

El equipo para cuantificación sensitivo también llamado Thermal Sensory Analizer es un equipo computarizado que está provisto de una platina de Peltier de superficie estandarizada ( 9 o 6 cm2) que es capaz de aumentar o disminuir su temperatura según parámetros preseleccionados (habitualmente 1 grado C por segundo ascendente o descendente) y que es aplicada en contacto con la piel en regiones predeterminadas (ej. dorso de pies, región tenar, hipotenar, muslos , facial ,etc.). Puede utilizarse en cualquier región corporal aunque hay valores estándar solo para algunas. Es de mucho valor la comparación intrasujeto de regiones homólogas.

La temperatura de adaptación o de partida del estímulo es de 32 grados C.

El paciente es instruido para que él mismo ó el operador detenga la rampa de ascenso o descenso de la temperatura en el instante en que percibe un cambio en la misma. Esto, ante sucesivos estímulos térmicos determina el umbral de percepción para la tibieza o el frío (vehiculizados por fibras A -δ y C ).

En un segundo paso se determinan de la misma manera los umbrales para la percepción de dolor por frío y por calor.

Se tienen en cuenta los umbrales para las distintos estímulos de frío y de tibieza, dolor frío y dolor caliente, respuestas paradojales (sensación de frío ante estimulo con calor o viceversa), consistencia de la respuestas, variabilidad, etc.


      
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DIFERENCIAS CON LA VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN (O ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA)

· El QST es un método psicofísico (interviene activamente el sujeto examinado)
· El QST permite evaluar fibras finas lo que no hace la EMG y la CN.
· El QST permite evaluar territorios nerviosos de difícil acceso o imposibles con otras técnicas.
· Los estudios de Conducción Nerviosa (CN) evalúan solo propiedades electrofisioló gicas del nervio y no las funcionales .
· La combinación de ambas técnicas (QST y CN) puede proporcionar una mayor sensibilidad diagnostica en muchas patologías.
· El QST es simple, no invasivo, no doloroso por lo que además es muy útil en el seguimiento y monitoreo de evolución.
· El QST no solo evalúa el SNP sino toda la vía sensitiva extendiendo su utilidad.
· El QST puede evaluar situaciones patológicas como la hiperalgesia (que ningún otro método permite)
APLICACIONES

· POLINEUROPATIAS · DOLOR
· Diabética · ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS
· Urémica · RADICULOPATIAS
· Metabólicas en general · ACV
· Hereditarias · ESCLEROSIS MULTIPLE
· Tóxica · ENFERMEDADES DEL CNS....
· Sensitivas · IMPOTENCIA
· De Fibras Finas (Dolorosa) · SIMULACION
· HIV · HISTERIA
· ATAXIA DE FRIDREICH · ETC.


BIBLIOGRAFIA

La bibliografía es extensa y hay ya cientos de trabajos publicados que utilizan esta metodología en patologías muy variadas. Aquí se mencionan algunos generales sobre el método.

Yarnitsky, D.
Quantitative Sensory Testing.
Muscle & Nerve Feb.1997, 198-203.

Claus,D. MJ Hilz and B Neundorfer
Thermal discrimination thresholds : a comparison of different methods

Acta Neurol. Scand.81 :553-540, 1990.

Arthur Ashbury MD ; Daniel P{orte Jr MD (Conference Co-Chairs)

"Proceedings of a Consensus Development Conference on Standardized Measures in Diabetic Neuropathy"
Neurology Vol 42, 1992.

Renato Verdugo and Jose Ochoa
Quantitative Somatosensory Thermotest. A Key Method For Functional Evaluation of Small Calibre Afferent Channels.
Brain 115 :893-913, 1992.

David Yarnitsky and Elliot Spencer
Thermal Testing : normative data and repeatability for various tests algorithms

J. Neurol. Sci. 125 : 39-45, 1994.

Dyck PJ, Karnes J, O'Brien PC.
Detection thresholds of cuteneous sensation in humans.
Peripheral Neuropathy de Dyck, Thomas, Lambert Bunge. 1103-1138. W.B.Saunders.

Yarnitsky D. and Fowler CJ.
Quantitative Sensory Testing.
Clinical Neurophysiology 253-270 London : Butterworth
RECEPTORES CUTANEOS Y MODALIDADES SENSITIVAS

RECEPTOR
CLASE
ESTIMULO
ORGANO TERMINAL
SENSACION
Tipo I Desplazamiento Tacto Aαß ?
Adaptación lenta I Desplazamiento Merckel Aαß Presión sostenida
Tipo II . Adaptación lenta II Desplazamiento Ruffini Aαß ?
G2 Pelo Velocidad de desplazamiento Folículo piloso Aαß ? Movimiento de pelo
Adaptación rápida Velocidad de desplazamiento Meissner Aαß Toque
Campo Velocidad de desplazamiento ¿? Aαß ?
D Pelo Velocidad de desplazamiento ¿? Aδ ?
Corpúsculo de Paccini Desplazamiento transitorio Corpúsculo de Paccini Aαß Vibración
G1 Pelo Desplazamiento transitorio Folículo piloso Aαß ?

RECEPTOR
ESTIMULO
ORGANO TERMINAL
CLASE
SENSACION
Frío Enfriamiento Complejo Amielinico terminal Aδ; C Frío (inocuo)
Tibieza Tibieza ¿? C Tibieza (inocuo)

RECEPTOR
ESTIMULO
ORGANO TERMINAL
CLASE
SENSACION
SENSACION Nociceptor Mielínico Dolor Fibras Amielínicas
Fibras mielínicas		 Aαß
Aδ		 Dolor Agudo
Nociceptor Polimodal C Inflamación > Hiperalgesia (Proyecta Lamina I y II externa)

(Proyecta Lamina II interna)
Lesión Nerviosa > Hiperalgesia 		Fibras Amielínicas




Fibras Amielínicas 		C




C 		Dolor sordo . Agudo. Quemazón



Dolor sordo Agudo. Quemazón