-Las NSFFs son un grupo heterogéneo de enfermedades con afección selectiva o predominante de axones amielínicos, o mielínicos de bajo calibre.
- Se caracterizan por: trastornos de la sensibilidad dolorosa y térmica, y disfunción autonómica (rastornos táctiles y en la sensibilidad propioceptiva son más raros). La fuerza muscular está conservada. Los reflejos osteotendinosos pueden estar conservados (Stewart JD 1993).
- Los pacientes consultan por quemazón en pies, a predominio nocturno, adormecimiento, dolores lancinantes, parestesias, alodinia (sensación dolorosa ante estímulo táctil), calambres, y rigidez en los dedos de los pies. Algunos presentan síndrome de piernas inquietas (Holland NR 1998)
- Existen múltiples etiologías, adquiridas, como DBT (Said G 1983) , amiloidosis (Kelly JJ Jr 1979) HIV (Cornblath DR 1992), exposición a drogas o medicamentos (Blum AS 1996) (Bradley WG 1997), y hereditarias, como la neuropatía sensitiva hereditaria autosómica recesiva (Dyck PJ 1993), amiloidosis familiar, enfermedad de Fabry. La mayor parte los casos son idiopáticos (Stewart JD 1993).
- Este síndrome presenta dificultades diagnósticas significativas. La electrofisiología convencional, como el EMG, estudia fibras de grueso calibre y suele ser normal. No existe en la actualidad un método diagnóstico universalmente aceptado para evaluar función de fibras de bajo calibre (Holland NR 1997) . En ocasiones, estos pacientes son considerados funcionales.
- Por otra parte, un porcentaje de pacientes con cuadros compatibles con "neuropatía dolorosa" no padece esta entidad (Ochoa J 1996). Incluso, la clasificación de este grupo de patologías presenta dificultades, reconociéndose varias posibles denominaciones: NSFFs, neuropatías sensitivas dolorosas (Holland NR 1997) , polineuropatía crónica sensitiva criptogénica (Wolfe GI 1999) . Los límites entre estos grupos no son claros, y a menudo se superponen.
- Entre los métodos complementarios que evalúan fibras finas, el Test Sensitivo Cuantificado (QST), permite detectar alteración en los umbrales térmicos y dolorosos, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 80%. (Holland NR 1997)
- Otros tests valoran función autonómica, como el Quantitative Sudomotor axon reflex, (QSART), aunque requieren equipo especializado que no se encuentra ampliamente disponible.
- En los últimos años se calculó por inmunohistoquímica la densidad de fibras amielínicas en biopsias de piel. El método, denominado cuantificación de densidad de fibras intraepidérmicas (Quantified Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENF), tendría una sensibilidad diagnóstica del 88% en las NSFFs (McArthur JC 1998)
- El tratamiento, cuando es posible, es el de la enfermedad de base. En lo sintomático, puede ser de utilidad el uso de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes (carbamazepina), antiarrítmicos, etc.

BIBLIOGRAFIA:
-Blum AS, Dal Pan GJ, Feinberg J, et al. Low-dose zalcitabine (ddC)-related toxic neuropathy: frequency, natural history, and risk factors. Neurology 1996;46:999-1003.
-Cornblath DR, McArthur JC, Parry G, Griffin JW. Peripheral neuropathies in human immunodeficiency virus infection. In: Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, et al, eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia:WB Saunders 1992.
-Dyck PJ, Karnes J, O´Brien PC, Zimmerman IR. Detection thresholds of cutaneous sensation in humans. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral neuropathy. 3rd ed. Philadelphia:WB Saunders, 1993:706-728.
-Holland NR, Stocks A, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW, McArthur JC. Intraepidermal nerve fiber density in patients with painful sensory neuropathy Neurology 1997; 48:708-711.
-Holland NR, Crawford TO, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW, McArthur JC. Small-fiber sensory neuropathies: clinical course and neuropathology of idiopathic cases. Ann Neurol 1998; 44:47-59.
-Kelly JJ, Kyle RA, O'Brien PC, Dyck PJ. The natural history of peripheral neuropathy in primary systemic amyloidosis. Ann Neurol 1979;6:1-7.
-McArthur J, Stocks, Hauer P, Cornblath D, Griffin J Epidermal Nerve Fiber Density. Normative Reference Range and Diagnostic Efficiency. Arch Neurol. 1998; 55: 1513-1520.
-Ochoa J. Approach to painful sensory neuropathies, syllabus of the American Academy of Neurology, 1996.
-Said G, Slama G, Selva J. Progressive centripetal degeneration of axons in small fiber diabetic polineuropathy. Brain 1983;106:791-807.
-Stewart JD, Low PA. Small-fiber neuropathy. In: Low PA, ed. Clinical autonomic disorders: evaluation and management. Boston: Little, Brow, 1993:653-666.
-Wolfe GI, Baker NS, Amato AA, Carlayne EJ, Sharon PN, Saperstein DS, Choon HC, Katz JS, Bryan WW, Barohn RJ. Chronic Cryptogenic Sensory Polyneuropathy. Arch Neurol. 1999;56:540-547.

Como parte de un estudio desarrollado en la SENM (Dres. Ernesto Fulgenzi, Laura Pirra, Alejandra Figueredo, Alberto Dubrovsky) sobre un total de 172 pacientes estudiados con QST se consideraron 23 (13 mujeres, 10 hombres) con edades de entre 29 y 80 años, que adherían a los criterios diagnósticos de las NSFF. En ellos se determinaron los umbrales para la sensación de frío y de tibieza, dolor al frío y dolor al calor en regiones tenares y dorso de ambos pies.
Se utilizó un termodo de Peltier con una superficie de 9 cm2 para la estimulación térmica con rampas de temperatura ascendente y descendente de 1grado C por segundo. Se utilizó el método de límites, que incluye el tiempo de reacción.
Resultados: Cuatro pacientes (23%) tuvieron un QST normal. En el resto de los casos se observó, en miembros inferiores (MMII), hipoestesia para tibieza en 16 pacientes (69%) e hipoestesia para frío en 6 (26%). En miembros superiores (MMSS) la hipoestesia para tibieza se halló en 6 casos (26%), y la hipoestesia al frío en uno (4.3%).
Los umbrales promedio para la sensación de frío y tibieza en MMII fueron de 25.5 C y 46.3 C (Valores normales 29.5 y 36.4 C), y en MMSS fueron de 30.1C y 35.2 C respectivamente (VN 30.6 y 33.5 C). Nueve pacientes registraron sensaciones paradojales, 8 hiperalgesia al frío y 2 hiperalgesia al calor. Las etiologías halladas fueron diabetes (1), HIV (3), tóxica (1), uremia (1), idiopática (17).
Conclusiones: El QST es una herramienta útil para el estudio y diagnóstico de las NSFFy uno de los pocos que permiten la objetivación del fenómeno patológico. La frecuente elevación de los umbrales de tibieza en MMII sugiere compromiso precoz de fibras C. Las fibras A delta parecen afectarse en forma más tardía.

La Electromiografía (EMG) y los estudios de Conducción Nerviosa (CN) son una poderosa herramienta para la exploración y el diagnóstico de las patologías del sistema nervioso periférico. En las compresiones radiculares que no llegan a producir significativa lesión axonal o mielínica los estudios electrofisiológicos serán negativos. Hernias discales (en el contexto de lo que clínicamente se define como "síndrome radicular") pueden cursar con estudios electromiográficos normales y en contrapartida la existencia de alteraciones electromiográficas en ausencia de lesiones estructurales también ocurre. (Wilbourn AJ.) (Aminoff MJ) (Khatri BO) Los estudios de imágenes y los electrofisiológicos no siempre son coincidentes (Nardin RA) dependiendo de distintas variables, inherentes a la metodología en si misma y fundamentalmente de quien realiza el estudio.
Herramientas del examen electromiográfico para la evaluación de las radiculopatías : 1) Examen electromiográfico de detección 2) Estudio de la conducción motora 3) Estudio de la conducción sensitiva 4) Reflejo H 5) Repuestas F
El adecuado plan de estudio de cada paciente, los músculos que van a ser examinados, los nervios en los cuales se estudiará la conducción, etc. son producto de una apropiada evaluación clínica que debe efectuar el examinador en el momento de la realización del estudio. El profesional a cargo deberá tener además de los conocimientos electrofisiológicos una sólida formación clínica - neurológica.
Examen electromiográfico de detección: Es el mas importante . Las alteraciones encontradas deberán tener una distribución metamérica radicular en el contexto de una radiculopatía clínica. El elemento de mas valor es la presencia de potenciales de denervación (fibrilaciones, ondas agudas positivas) que se producen por interrupción de la inervación.. Estos potenciales aparecen no antes de los 15 días de instalada la lesión. Un EMG efectuado precozmente es una causa frecuente de "falsos negativos".
Otros elementos: a) disminución en el reclutamiento de unidades motoras b) los vinculados con los procesos de reinervación (presencia de potenciales de unidad motora (PUM) polifásicos y de duración prolongada). El tipo de trazado electromiográfico que se obtenga dependerá del momento en que se efectúe el examen (la reinervación altera el perfil del registro según su momento evolutivo). EMG de los músculos paravertebrales: puede evidenciar signos denervatorios de manera precoz.
Estudio de la conducción motora: Generalmente normal en las compresiones radiculares debido a que el daño ocurre próximal al sitio de estimulación .(Wilbourn AJ) ( Hadelmans) (Tonzola RF) La amplitud de la respuesta evocada motora se mantiene en valores normales si no ha habido una "sección axonal". En estadios más tardíos esta amplitud también varia con la reinervación.
Estudio de la conducción sensitiva: No se ve afectada en las radiculopatías (a pesar de que puedan existir clínicamente profundas alteraciones de la sensibilidad) dado que la compresión radicular es preganglionar entonces la conducción sensitiva en los segmentos distales del miembro es normal.
Reflejo H: Poco valor diagnóstico. Expresión electrofisiológica del reflejo monosinaptico S1.Valor limitado a radiculopatías en ese nivel radicular. En pacientes con radiculopatía S1 la latencia del reflejo H puede estar prolongada, o la respuesta puede ser pequeña o ausente.(Wilbourn) .
Respuesta F: Rrespuesta evocada por estimulación eléctrica de los axones motores. Representa la conducción proximal del axon .Puede ser utilizada como herramienta complementaria de diagnóstico.(Wilbourn ) Su valor es escaso ya que puede verse afectada por muchas situaciones y aun es muy variable en sujetos normales.(Aminoff)
Limitaciones del examen: El valor de cualquier procedimiento diagnóstico en la consideración clínica dependerá de la sensibilidad y especificidad del método para detectar la patología en cuestión y en ultima instancia de generar falsos positivos , falsos negativos o diagnósticos equivocados. En algunas circunstancias estas alternativas son inherentes al tipo de patología o al procedimiento en si mismo pero en muchas otras dependen largamente de la idoneidad de quien realiza el procedimiento y lamentablemente producen descrédito en el método.
Falsos Positivos: Son generalmente atribuibles a error del examinador. Los mas frecuentes : a) confusión de la actividad normal de reposo con signos denervatorios (ej: ruido de placa), b)sobrevaloración de alteraciones en los PUM (fallas en el reconocimiento de variantes normales), c) utilización de otros elementos además de la presencia de denervacion o potenciales patológicos para atribuir patología (ej. Fasciculaciones) d) falsa interpretación o errores técnicos en la obtención de respuestas F o reflejo H, e) sobrevaloración de los mismos, f) inapropiados estudios de conducción (con fallas técnicas, extremidades frías, inapropiada amplificación en la lectura de las respuestas, etc.)
Falsos Negativos: Causas en el examinador: a) fallas en el reconocimiento de la actividad de denervacion, b) estudio de musculos inapropiados por inadecuada estrategia en el planeamiento del examen, c) efectuar el examen demasiado temprano respecto de la aparición de los síntomas. Causas atribuidas al proceso patológico : a) afectación solo de axones finos (causan dolor sin expresión electromiográfica), b) pocos axones gruesos comprometidos, c) lesión mielínica a nivel de la raíz que no produce significativa perdida axonal, d) reinervación adecuada en lesiones axonales no muy extensas.
Los estudios por imágenes, frecuentemente utilizados junto con los estudios electrofisiológicos en la valoración de síndromes radiculares, brindan excelentes detalles anatómicos y tienen una alta sensibilidad para detectar anomalías estructurales pero con muy baja especificidad no pudiendo, en muchos casos, establecer diferencias entre anormalidades que provocan síntomas clínicos de aquellas que no lo hacen y en consecuencia los falsos positivos son frecuentes (Nardin).

Los exámenes complementarios son solo una herramienta mas en la evaluación de un paciente y siempre deben estar supeditados a la clínica. Nunca las decisiones terapéuticas deben ser tomadas solo en función de los resultados obtenidos por estudios complementarios ya que todos ellos están provistos de limitaciones (falsos positivos y falsos negativos) y pueden conducir a la toma de conductas erróneas.

Bibliografía
1. Wilbourn AJ, Aminoff MJ. The electrophisiologic examination in patients with radiculopathies. Muscle Nerve 1988; 11:42-48.
2. Aminoff MJ, Goodin DS, Parry GJ, et al. Electrophisiologic evaluation of lumbosacral radiculopathies: electromiography, late responses, and somatosensory evoked potentials. Neurology 1985; 35:1514-1518.
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4. Khatri BO, Barvah J, McQuillen MP. Correlation of electromyography with computed tomography in evaluetion of lower back pain. Arch Neurol 1984; 41:594-597.
5. Nardin RA, Patel MR, Gudas TF, et al. EMG and RMI in the evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve 1999; 22:1099-1114.
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8. Fisher MA. F responses latency determination . Muscle Nerve 1982; 5:730-734.
9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. Philadelphia, F.A. Davis, 1983, P 672.

En el dolor neuropático intervienen mecanismos perifericos y también centrales.
Las fibras peirféricas A-Delta y C , representan las neuronas de primer (1er) orden encargadas de vehiculizar los estímulos dolorosos.

2do orden: (Astas posteriores - Láminas 2 y 5 de Rexel) a) nociceptoras b) rango dinámico amplio (RDA) c) inhibitorias y excitatorias
3er orden: Tálamo (VPL)
Mediadores Periféricos:
1er orden - Substancia P - Neuropéptidos - Glutamato - Aspartato - Péptidos (gen-calcit.)
2do orden - - GABA - Glicina - Adenosina - Subst.P - Encefalina - Somatostatina - etc.
Mediadores Centrales:- Receptores NMDA - Receptores no NMDA
MECANISMOS PERIFÉRICOS EN LA GENERACIÓN DE DOLOR
a) Lesión axonal b)sprouts c) neuromas d) generación ectópica e) transmisión efáctica f) reducción del umbral de despolarización g) hipersensibilidad noradrenérgica h) desarrollo de receptores C polimodales i) degeneración de fibras C - j) hipersensibilización de receptores.
C Devor M, Rappaport ZH. Pain and the pathophysiology of damaged nerve. In: Fields H, ed. Pain syndromes in neurology. London: Butterworths, 1990:47-81. Cline, M.A., Ochoa, J. and Torebjork, H.E., Devor M, Janig W and Michaelis M,
LaMotte RH, Shain CN, Simone DA
Devor M, L.P., Matzner O,, Sodium channel accumulation in the injured axons as a substrate for neuropathic pain. In: H.P. Boivie J, Lindblom U, (Ed.), Touch, Temperature and Pain in Health and Disease: Mechanisms and Assessments, Vol. 3, IASP Press, Seattle, 1994, pp. 207 - 230.
MECANISMOS CENTRALES
a) Hipersensibilidad denervatoria en: neuronas de 2do orden (RDA) neuronas talámicas neuronas corticales
b) Difusión del área de descarga c) Sprouting central de aferentes mielínicos
Coderre, T.J., Katz, J., Vaccarino, A.L. and Melzack, R.
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLOR NEURITICO
Tres fundamentales:
a) Quemante b) Paroxístico c) Alodinia
Algunas definiciones
Alodinia: percibe dolor ante estímulos no dolorosos (ropa, tacto, etc)
Alodinia térmica: a tibieza (sensibilz. Nociceptores C o frío (central?)
Disestesia: sensación displacentera anormal espontanea o inducida (grado menor que alodinia)
Hiperalgesia: exagerada respuesta al dolor (mecánico y térmico) Hay sumación y sensación reverberante - Hiperpatía: reacción exagerada a estímulos repetidos